📄 Documentos Médico-Legais

A doutrina classifica os documentos médico-legais em cinco espécies principais :

As notificações são comunicações compulsórias feitas pelos médicos às autoridades competentes acerca de determinado fato profissional .

Exemplos de notificação obrigatória:

• Doenças infectocontagiosas .
• Doenças do trabalho .
• Violências e acidentes .

Embora a notificação constitua quebra de sigilo médico, ela é obrigatória por lei. O paciente deve ser comunicado sobre a quebra, mas esta independe de seu consentimento .

O atestado médico (ou certificado) é um documento de declaração pura e simples de um fato médico verídico e suas possíveis consequências .

3.1. Características do Atestado

• Qualquer médico pode atestar qualquer fato, observados os limites de sua competência .
• Só pode ser feito se houve atendimento médico .
• Não pode ser negado ao paciente .
• O médico pode atestar fato diverso do solicitado (ex: paciente pede atestado de doença; médico atesta que está saudável) .

3.2. Estrutura do Atestado

Todo atestado deve conter :

• Identificação do beneficiário – identificação clara da pessoa a quem se destina.
• Finalidade – especificação objetiva do propósito (evitar “para os devidos fins”).
• Identificação do solicitante – quem requisitou a emissão.
• Descrição do fato atestado – por texto ou codificação CID .
• Local e data – referência espacial e temporal .
• Assinatura e carimbo – identificação do médico com CRM .

3.3. Classificação dos Atestados

3.4. O Diagnóstico no Atestado

Segundo a Resolução CFM 1658/2002, art. 5º, o atestado só pode constar o diagnóstico (codificado ou não) caso o paciente ou seu responsável assim solicite, e a concordância deve estar expressa no atestado .

A validade do atestado independe de ele possuir ou não diagnóstico ou CID .

O prontuário é o documento que registra e descreve atos médicos. Pertence ao paciente, mas o dever de guarda é da instituição de saúde .

4.1. Características do Prontuário

• Tem fé pública e presunção de veracidade .
• É considerado a “melhor fonte de defesa do médico e também sua pior acusação” .
• O paciente pode solicitar acesso, e a instituição pode cobrar o valor de mercado para impressão de cópias, mas o acesso em si não pode ser cobrado .

4.2. Cuidados no Preenchimento

• Não deve ser completado posteriormente – a perícia consegue descobrir se anotações foram feitas em datas diferentes (presunção de fraude) .
• Não devem ser feitas rasuras .
• Se incompleto e solicitado pelo paciente, é preferível entregá-lo assim que completá-lo tardiamente .

4.3. Sigilo do Prontuário

• O paciente tem direito de solicitar que determinada informação não seja incluída no prontuário .
• Outros médicos podem ter acesso apenas em benefício do paciente .
• Apenas juízes (não delegados) podem solicitá-lo judicialmente .

4.4. Após a Morte do Paciente

Segundo a Recomendação 3/2014 do CFM, o prontuário pode ser fornecido a cônjuges e parentes até o 4º grau do falecido .

O relatório médico-legal é a descrição minuciosa de todos os fatos de natureza médica e suas consequências, requisitado por autoridade competente .

5.1. Laudo vs. Auto

A diferença entre laudo e auto é a forma como são elaborados :

5.2. Estrutura do Relatório Médico-Legal

O relatório possui 7 partes, que devem ser assim intituladas :

1. Preâmbulo: Identificação do médico e do paciente, explicação do contexto da perícia. Deve conter data, hora e local do exame, autoridade requisitante e finalidade do exame .
2. Quesitos: Perguntas que a perícia busca responder, divididos em oficiais e complementares .
3. Histórico: Registro dos fatos relevantes fornecidos pelo periciado. Descrever como “Fulano relata…”, pois o médico não responde pela veracidade dessas informações .
4. Descrição: Considerada a parte mais importante do relatório, exige descrição detalhada das lesões (visum et repertum) e sua relação com os pontos anatômicos .
5. Discussão: Sugestão de diagnóstico com base no histórico, na descrição, na jurisprudência e na literatura médica .
6. Conclusão: Resumo final que reflete o diagnóstico do perito .
7. Respostas aos quesitos: Incisivas e objetivas, evitando expressões dúbias .

O parecer médico-legal é um documento elaborado por perito de competência inquestionável para esclarecer divergências quanto à interpretação de achados de perícia .

É uma perícia indireta (ou extra pericial), pois analisa um relatório já existente .

Estrutura do Parecer: Possui a mesma estrutura do relatório, exceto pela descrição, pois não há exame direto .

Os itens mais importantes do parecer são a discussão e a conclusão .